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病人表格

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我们拥抱语言多样性

我们提供多种语言的支持。如果您需要翻译,请告知我们。

为了方便您注册,您可以下载患者登记表并在就诊前填写。如需了解您是否符合根据我们的浮动收费标准享受医疗折扣的资格,请填写此资格表

参观时请携带
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两种身份证明(驾驶执照、出生证明等)

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收入证明(连续四张工资单或支持信以及支持者身份证复印件)

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保险卡(如适用)

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您服用的任何药物,包括维生素

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免疫接种记录(如适用)

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孩子的出生证明(如适用)

对于行为健康访问,请用英语或西班牙语填写行为健康评估,以加快摄入过程。

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病人登记表

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滑动收费标准资格表

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行为健康评估 – 英文

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同意书

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远程医疗同意书

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父母/法定监护人信息(仅限儿科)

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如需了解有关我们服务的更多信息或与休斯顿社区诊所的代表交谈,请随时联系我们或今天致电我们。
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