top of page

10% လျှော့စျေးအွန်လိုင်းဘွတ်ကင်။

လူနာပုံစံများ

img_registration_form.webp

ဘာသာဗေဒ ကွဲပြားမှုကို ကျွန်ုပ်တို့ လက်ခံသည်။

ကျွန်ုပ်တို့သည် ဘာသာစကားများစွာဖြင့် ပံ့ပိုးမှုပေးပါသည်။ စကားပြန်လိုအပ်ပါက ကျွန်ုပ်တို့အား အသိပေးပါ။

မှတ်ပုံတင်ခြင်းလုပ်ငန်းစဉ်အတွက် ကူညီဆောင်ရွက်ရန်၊ သင်သည် လူနာမှတ်ပုံတင်ခြင်း ဖောင်ကို ဒေါင်းလုဒ်လုပ်ကာ သင့်ခရီးစဉ်မတိုင်မီ ၎င်းကိုဖြည့်စွက်နိုင်ပါသည်။ ကျွန်ုပ်တို့၏လျှောကျသောအခကြေးငွေစကေးအပေါ်အခြေခံ၍ လျှော့စျေးကျန်းမာရေးစောင့်ရှောက်မှုအတွက် သင်သည် အရည်အချင်းပြည့်မီမှုရှိမရှိ ကြည့်ရှုရန်၊ ဤ အရည်အချင်းပြည့်မီမှုပုံစံကို ဖြည့်ပါ။

လာလည်တဲ့အခါ ကျေးဇူးပြုပြီး ယူဆောင်သွားပါ။
ic_dna.webp

ဖြစ်နိုင်လျှင် ကလေးမွေးစာရင်း

ic_dna.webp

ဝင်ငွေအထောက်အထား (ထောက်ခံသူ၏ ID မိတ္တူပါသော လေးကြိမ်ဆက်တိုက် လစာချလံ သို့မဟုတ် ထောက်ခံစာတစ်စောင်)

ic_dna.webp

အာမခံကတ်ရှိလျှင်

ic_dna.webp

ဗီတာမင်စီ အပါအဝင် သင်သောက်သော ဆေးဝါးများ

ic_dna.webp

Immunization record if applicable​

ic_dna.webp

ဖြစ်နိုင်လျှင် ကလေးမွေးစာရင်း

အပြုအမူဆိုင်ရာ ကျန်းမာရေးလည်ပတ်မှုများအတွက်၊ စားသုံးမှုလုပ်ငန်းစဉ်ကို မြန်ဆန်စေရန် အင်္ဂလိပ် သို့မဟုတ် စပိန်ဘာသာဖြင့် အပြုအမူဆိုင်ရာ ကျန်းမာရေးအကဲဖြတ်ချက်ကို ဖြည့်စွက်ပါ။

ic_pdf.png

လူနာမှတ်ပုံတင်ပုံစံ

ယခုဒေါင်းလုဒ်လုပ်ပါ။

ic_pdf.png

လျှောကြေးစကေး အရည်အချင်းပြည့်မီမှုပုံစံ

ယခုဒေါင်းလုဒ်လုပ်ပါ။

ic_513698211.png

အပြုအမူကျန်းမာရေးအကဲဖြတ်ခြင်း - အင်္ဂလိပ်

ယခုဒေါင်းလုဒ်လုပ်ပါ။

ဒေါင်းလုဒ်လုပ်ပါ။
ic_513698211.png

သဘောတူညီချက်ပုံစံများ

ယခုဒေါင်းလုဒ်လုပ်ပါ။

ဒေါင်းလုဒ်လုပ်ပါ။
ic_pdf.png

ကျန်းမာရေးဆိုင်ရာ သဘောတူညီချက် (အာရေဗျ-စပိန်-အူရ်ဒူး-ဗီယက်နမ်)

ယခုဒေါင်းလုဒ်လုပ်ပါ။

ဒေါင်းလုဒ်လုပ်ပါ။
ic_pdf.png

PARENT-LEGAL GUARDIAN INFORMATION (PEDIATRICS ONLY)

ယခုဒေါင်းလုဒ်လုပ်ပါ။

ဒေါင်းလုဒ်လုပ်ပါ။
6de97c8a-67eb-47f9-a8b5-79ba809a5985.png
ကျွန်ုပ်တို့၏ ဝန်ဆောင်မှုများအကြောင်း ပိုမိုသိရှိလိုပါက သို့မဟုတ် ကျွန်ုပ်တို့၏ Houston Community Clinic မှ ကိုယ်စားလှယ်တစ်ဦးနှင့် စကားပြောဆိုရန်၊ ကျေးဇူးပြု၍ ကျွန်ုပ်တို့ထံ ဆက်သွယ်ရန် သို့မဟုတ် ယနေ့ ဖုန်းခေါ်ဆိုပါ။
bottom of page